20-09-2014
   
Text Size
Giriş

Venöz Sistem Hastalıkları

Bacak toplardamarlarının hastalıkları oldukça sık görülen bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan çalışmalarda, her beş ila on kişiden birinde şu ya da bu şekilde, bacak toplardamarlarında rahatsızlık olduğu ortaya konmuştur. Hastaların dörtte üçü kadınlardır.

Bu hastaların kimisinde örümcek ağı şeklinde varisler varken, kimilerinde daha geniş toplardamarlar, kimilerinde ise her ikisinin karışımı bulunmakta, birçok hastada belirgin komplikasyonlara ve hayat kalitesinde kısıtlanmalara yol açmaktadır. Bacak toplardamarlarındaki bozukluklar daha çok batı ülkelerinde görülmekte, Asya ve Afrika ülkelerinde ise daha az sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Toplardamar bozuklukları, yaş ile artan şekilde görülmektedir. Öyle ki, bazı çalışmalarda 60 yaş ve üstü kadınlarda %70'lere varan oranlarda ortaya çıktığı belirtilmektedir. Toplardamar hastalıkları ile ilgilenen bilim dalına "Fleboloji" adı verilmektedir. Ülkemizde bu konu üzerine çalışanlar genellikle Kalp-Damar Cerrahlarıdır.


TOPLARDAMARLARLA İLGİLİ TEMEL BİLGİLER:

Dolaşım sisteminin görevi, kanın dolaşımı vasıtasıyla, oksijen ve besin maddelerini tüm dokulara ulaştırmak, dokulardaki karbondioksit ve diğer atıkların da alınıp atılacakları organlara ulaştırılmalarını sağlamaktır. Dolaşım sisteminin ortasında kalp yer alır. Kalp, toplardamarlarla gelen kirli kanı alır, akciğerlere yollar, orada temizlenen kanı alıp tüm vücuda bir emme-basma tulumba gibi pompalar. Kalbimiz vücudumuzun ihtiyacına göre dakikada 5 ila 20 litre kan pompalayabilir. Kalpten çıkan temiz kan, bir ağacın dalları gibi giderek incelerek dallanan atardamarlarımız vasıtasıyla dokulara ulaştırılır. Dokularda kılcal damarlarımız içinde akarken dokularla kan arasında madde alışverişi (oksijen, karbondioksit, besin maddeleri, atık maddeler) gerçekleşir. Kılcal damarlarımız birleşerek küçük toplardamarları, onlar da birleşip daha büyük toplardamarları oluştururlar ve böylece kanın kalbe geri dönmesi sağlanır.

Bacak toplardamarları büyük bir damar ağı şeklindedir. Toplardamarların duvarları ince olduğu için oldukça fazla bir genişleme yeteneğine sahiptirler. Böylece artan kan hacminin önemli bir bölümü için bir çeşit depo vazifesi de görürler. Bacak toplardamar sistemi aslında birbirine paralel iki damar sisteminden oluşmaktadır.

 

Derin toplardamar sistemi, bacak toplardamar kanının %90'lık bir kısmını taşırken daha yüzeyde kalan sistem ise %10'luk bir kısmı taşır. Fonksiyonel olarak yüzeyel sistem vücut sıcaklığının düzenlenmesinde radyatör görevi görmektedir. Toplardamar olarak bacak dolaşımına olan katkıları önemli derecede olmadığından yüzeyel toplardamarlara tıbbi müdahalelerde bulunmak mümkündür ki bu, varislere güvenle müdahalede bulunulabileceği anlamına gelmektedir. Bacaklardaki yüzeyel toplardamarlar da iki ana yapıda şekillenmişlerdir. Ayak parmaklarından itibaren başlayan küçük toplardamarlar ayak sırtında yay şeklinde bir damar oluşturular. Bu yay şeklindeki damarın ayağın içyan kısmına yakın tarafından başlayan yüzeyel toplardamara "büyük safen veni" denir. Büyük safen veni, bacağın içyan tarafında yukarıya doğru birçok yandalın katılmasıyla büyüyerek seyreder ve kasık seviyesine gelindiğinde bacağın derin toplardamar sistemine katılarak sonlanır. Büyük safen veninin derin toplardamarla birleştiği yere "safenofemoral bileşke" adı verilir. Ayak sırtındaki yay şeklindeki toplardamarın dışyan kesiminden ise "küçük safen veni" başlar. Ayak bileğinin arkasına doğru ve yukarıya doğru birçok yan dalları toplayarak ilerler ve diz eklemi hizasında derin toplardamar sistemine dökülür. Küçük safen veninin derin toplardamar sistemine döküldüğü yere de "safenopopliteal bileşke" adı verilir. Yüzeyel sistemin derin sisteme bağlanmasını sağlayan başka damarlar da vardır ki bunlara "perforan venler" denir. Perforan venlerde kan akımı yüzeyden derine doğrudur. Yüzeyel toplardamar sistemi kişiden kişiye çok yüksek oranda değişiklik gösterir, dolayısıyla yandalların nerelerde katıldığı, damarın trasesi çok değişebilmektedir. Bu da tedavi planlamasında sıkıntılara yol açmaktadır. Toplardamarlar kanı kalbe doğru taşıyan damarlar olduğuna göre, bacaklarda toplardamarların kan akış yönü yerçekimine ters yönde olmak durumundadır. Kanın yukarı doğru akışını sağlayan birçok etken söz konusudur. Kalbin her atımında bacaklara gelen kan, kılcal damarlardan sonra toplardamarlara doğru itilmektedir. Ancak bu "geriden itme" etkisi kanın yukarı akması için tek başına yeterli değildir. Solunum sırasında göğüs kafesi içinde yaratılan düşük basınç sayesinde toplardamar kanı yukarı doğru "çekilmektedir". Bacakların arka kısmındaki kasların yürümek gibi hareketler sırasında kasılmaları sonucunda, bacak kasları arasında çok büyük basınçlar ortaya çıkar, böylece derin toplardamarlar dıştan sıkıştırılmış olurlar, kan yukarıya doğru bu basınçla iletilir. Kaslar gevşediğinde ise perforan venler vasıtasıyla yüzeyel sistemden derin sisteme kan çekilir. Bu şekilde bacak kasları kalp gibi bir emme-basma tulumba etkisi sağlarlar. Otururken ya da ayakta dururken bacak kasları büyük ölçüde gevşemiş haldedir. Kan akımı da belirgin ölçüde yavaşlar. Böylece hızlı bir şekilde bacak toplardamarları içindeki kan basıncı artmaya başlar. Yattığımız zaman da kaslar gevşektir ama kanın da yerçekimine karşı akması gerekmez. Bacak kaslarının pompa etkisi bacak toplardamarları içindeki kapakçıkların fonksiyonu için de önemlidir. Kapakçıklar en küçük toplardamarlarda bile bulunur ve kanın tek bir yönde akmasına izin verecek şekildedirler. Kapakçıklar çok ince yapılar olduğundan oldukça kırılgan bir yapıya sahiptirler ki, kimi insanlarda bu kırılganlık daha da artmıştır. Kapakçıklar, aynı Panama kanalı'nda olduğu gibi, kanın bölümler halinde yukarı doğru akmasını sağlarlar. Bir toplardamar bölümünde basınç yükselince kapakçık açılır, kan bir üst damar bölümüne doğru ilerler. Basınç yeteri kadar düşünce kapakçık kapanarak kanın aşağıya geri kaçmasını önler.

VENÖZ YETMEZLİĞİN NEDENLERİ:

Bacak toplardamarları içinde bulunan kapakçıklar oldukça kırılgan yapılardır. Zarar gördükleri takdirde kanın tek yönde akışı bozulur. Buna "kapakçık yetmezliği" denir. Böylece damar içindeki kan basıncı hızla artar. Kapakçığı zarar gören toplardamar ne kadar büyük bir damarsa ortaya çıkan kapakçık yetmezliğinin etkileri de daha geniş olmaktadır. Basınç etkisi ile toplardamarın duvarları gerilir ve zaman içinde geriye dönüşü mümkün olmayan değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur. Büyük safen veni gibi uzun toplardamarlarda uzanımı boyunca birçok kapakçık bulunmaktadır. Bu kapakçıklardan bir tanesinin bozulması, damarın genişlemesi ve daha fazla kanın birikmesi sonucu daha alt seviyelerde kalan tüm kapakçıkların da sırayla bozulmalarına yol açmaktadır. Böylece genişleyerek çapı çok artmış varisler ortaya çıkar. Kapakçık yetmezliği birçok nedenden kaynaklanabilir. Bunların başında ise kalıtsal nedenler gelmektedir. Hamilelik, uzun süreli ayakta durma, travmalar gibi ek sebepler ile olay başlamaktadır. Kalıtsal geçişin nasıl olduğu belli olmayıp geçiş derecesi çok değişkenlik gösterebilmektedir.

Hamilelik varislerin en sık sebebi olarak gösterilmektedir. Hamilelik sırasında varislere neden olabilecek pek çok faktör bulunmaktadır: Progesteron hormonu hamilelik sırasında sürekli olarak artış gösteren bir hormondur. Progesteron toplardamar duvarları ve kapakçıklarının daha yumuşak ve elastik bir hale gelmesine neden olur. Böylece hafif olarak başlayan kapakçık yetmezliği giderek artar. Hamilelikte kan hacmi, büyüyen bebeğin ihtiyaçlarını karşılayabilmek için hamilelik öncesi döneme göre %50'ye varan oranlarda artmaktadır. Ne var ki, bu hacmin büyük bir kısmı yerçekiminin etkisi ile bacak toplardamarlarında toplanmaktadır. Elastisitesi artmış damarlar artan kan hacmi ile karşılaştıkça daha da genişlemekte ve sonuçta kapakçıkları tam olarak kapanamayarak yetmezliğe girmektedirler. Hamileliğin ilerleyen dönemlerinde bebek karın içinde giderek daha fazla yer tutmaya başlar. Bebeğin vücudun alt kesimlerinden gelen toplardamarlara yaptığı bası da artar, kanın kalbe doğru akışı daha da zorlaşır, toplardamarların içindeki basınç yükselir. Hamilelik sırasında ortaya çıkan varisler örümcek ağı şeklinde ince damar genişlemeleri şeklinde görülebileceği gibi, genişlemiş büyük damar yumakları şeklinde de olabilir. Hamilelik sonrasında varisler kimi hastalarda tamamen ortadan kalkarken kimilerinde ise kalıcı olabilmektedir. Yerçekimi, vücudumuzu ve tabii olarak kanımızı çeken bir kuvvettir. Bu kuvvet nedeniyle karnımızdaki toplardamarlardaki basınç, uyluk bölgesinden, o da ayak bölgesinden daha düşüktür. En yüksek basıncın olduğu yer ayak bileği bölgesindeki toplardamarlardır. Yerçekimi bacaklarımız vücudumuzun geri kalanından aşağıda olduğu zaman bu etkiye neden olur. Ayakta durma ve oturma sırasında yerçekiminin bacak toplardamarlarındaki basıncı arttırıcı etkisi en fazladır. Her iki durumda da bacaklar aşağıdadır ve bacak kaslarının pompalayıcı etkisi ortadan kalkmıştır. Uzun süreler ayakta durmayı ya da oturmayı gerektiren işlerle uğraşanlar (öğretmenler, hemşireler, fabrika işçileri, garsonlar, masa başında oturarak çalışan sekreterler, bilgisayar kullanıcıları gibi) varis gelişimi bakımından risk altındadırlar. Travmalar da varis gelişiminde bir risk faktörüdür. Bacaklara gelen herhangi bir darbe sonucunda (trafik kazası, spor yaralanmaları gibi) toplardamarların kapakçıklarında bozukluklar ortaya çıkabilmekte, böylece varis gelişebilmektedir. Travma sonrası ortaya çıkan morluklar ciltaltı kanamaları olup bunların iyileşmeleri sırasında da varisleşmeler görülebilmektedir. Kimi hastalarda, toplardamar duvarları bazı yerlerde zayıf yapıdadır. Bu kişiler ani bir ağrı duyduklarını, ağrıyan yerde bir morarma olduğunu daha sonra da o bölgede varislerin ortaya çıktığını ifade ederler.

Enfeksiyon nedeniyle yüzeyel toplardamarların iltihaplanmasına "tromboflebit" denir. Tromboflebit gelişen toplardamarlarda damar içinde pıhtılaşma meydana gelmekte, pıhtının ve iltihabın yayılımı ölçüsünde kapakçık yetmezlikleri ortaya çıkmaktadır. Estrojen hormonu da bacaklarda varis gelişiminde etkilidir. Bazı kadınlarda adet döngüsünün başlayışından hemen önce şikayetlerde artma meydana gelmektedir. Sigara içenlerde estrojen hormonu tromboflebit riskini de arttırır. Menapoz sonrası dönemde destek için ya da doğum kontrolü için estrojen içeren ilaçlar kullanan kadınlarda ilaç kullanımı ile şikayetlerin arttığı gözlenmiştir. Derin toplardamar sisteminde meydana gelen pıhtılaşma (derin ven trombozu), ilerleyerek toplardamar sistemindeki kapakçıkları bozabilir. Derin ven trombozu iyileştikten sonra dahi, düzgün çalışmayan kapakçıklar sebebiyle, basınçlar yüksek seyreder. Bu durum perforan venlerdeki kapakçıkların da bu basınç altında bozulmasıyla, yüzeyel toplardamarlara da yansımış olur ve varisler ortaya çıkar. Çok yüksek seviyelerdeki toplardamar basınçları nedeniyle tabloya genellikle bacakta aşırı şişme, ülsere yaralar da eşlik eder.

VENÖZ YETMEZLİĞİN BELİRTİLERİ:

Venöz yetmezlik değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Kimi hastalarda ufak kılcal damar genişlemeleri (örümcek ağı varis) şeklindeyken, kimilerinde daha belirgin ağ şeklinde damar genişlemeleri, kimi hastalarda ise çok daha geniş variköz venler şeklinde görülebilmektedir. Çoğu hasta belirginleşmiş bacak toplardamarları nedeniyle en azından kozmetik olarak bir rahatsızlık duymaktadır. Hastalar, tutulan damarın bulunduğu bölge, damarın büyüklüğü ve içindeki kanın basıncına göre değişen düzeylerde şikayetlere sahiptirler. Genellikle belirtilerin en şiddetli olarak ortaya çıktığı yerler; eklem bölgeleri ve cildin ince olduğu kesimlerdir. Şikayetlerin derecesi varislerin büyüklüğü veya görünümü ile alakalı değildir; bazı hastalarda ufak örümcek varisler şiddetli ağrılara yol açarken, bazı hastalarda da dev variköz varisler olmasına rağmen hemen hemen hiç şikayet olmadığı görülmektedir. En sık karşılaşılan şikayet ağrıdır. Ağrı; künt, sızlama şeklinde bir ağrı olup zaman zaman zonklayıcı tarzda da olabilir. Bazı hastalarda yanma, kaşıntı şikayetleri de olmaktadır. Hastalar bacaklarına dokunduklarında ateş hissettiklerini söylerler.

Bunun nedeni, varis damarları içindeki kan sıcaklığının normal cilt sıcaklığına göre 6-8°C kadar fazla olması, cildin hemen altında seyreden bu damarların bulundukları bölgedeki cilt sıcaklığını arttırmalarıdır. Varisli damarların içindeki basınç artışları sonucu gerilmeleri seyirme, iğnelenme gibi hislerin de ortaya çıkmasına neden olabilir. Böcek ısırması şeklindeki ani ağrı-acı hissetme, cilt yüzeyi altındaki ufak toplardamarların kendiliğinden ve ani bir şekilde yırtılmaları ile ortaya çıkar ve genellikle örümcek ağı şeklinde yeni varislerin ortaya çıkışı ile karakterizedir. Bacaklarda ağırlık ve yorgunluk hissi en sık karşılaşılan yakınmalardandır. Uzun süre ayakta durma veya oturma sonrası daha da şiddetlenir. Bacak toplardamarları kirli kanı taşımakla görevli olduklarından, toplardamarlar içinde kanın birikmesi atık maddelerinin de iyi bir şekilde uzaklaştırılamaması anlamına gelmektedir. Karbondioksit, laktik asit gibi birçok madde birikerek sanki aşırı egzersiz yapılmışçasına ağrılara neden olurlar. Benzer şekilde ortaya çıkan bir başka belirti de bacakta duyulan rahatsızlık hissini gidermeye yönelik olarak hastanın bacağını sürekli hareket ettirme ihtiyacı hissetmesidir. "Rahatsız Bacak Sendromu" diye bilinen bir klinik tablo içinde de toplardamar yetmezliğinin önemli payı vardır. Hastalar bacaklarındaki şikayetin tam olarak ne olduğunu tarif edemezler, bacaklarını sürekli olarak hareket ettirmek isterler. Rahatsız Bacak Sendromu olan hastalarda metabolik ve ortopedik başka sorunlar da mevcut olabilirse de toplardamarlara yönelik bir tedavinin uygulanması ile hastaların bir kısmında önemli rahatlamalar sağlanabilmektedir. Venöz yetmezlik ve varis hastalarında daha az sıklıkta ortaya çıkan bir başka belirti bacak kaslarına kramp girmesidir. Daha çok akşamları, hatta gece geç saatlerde ortaya çıkarak uyku düzeninin de bozulmasına yol açabilir. Bacaklarda şişme, toplardamarlar içindeki kan göllenmesine bağlı olarak ortaya çıkan bir bulgu olmakla birlikte, başka nedenlere (kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği gibi) bağlı şişmelerden ayrılması gerekir. Bacak damarları içinde artan basınca bağlı olarak dokular arasına daha fazla miktarda sıvı sızar. Normalde bu sıvı lenf kanalları denilen daha ince ve toplardamarlardan farklı bir damar sistemi ile kan dolaşımına geri döndürülür. Fakat fazla miktarda sıvı sızdığı zaman, lenf kanallarının da kapasitesi aşıldığında, dokular arasında sıvı birikir. Dışarıdan parmakla bastırıldığında dokuların aynı hamur gibi çöktüğü ve geri dönmediği görülür. Uzun süre devam eden şişmelerde bu hamursu davranış azalıp ortadan kalkarak yerini daha sert bir ödeme bırakabilir.

Kadınlarda adet dönemleri ve hamilelik gibi hormonal değişikliklerin yaşandığı dönemlerde şikayetlerin şiddeti değişebilir. Hava şartları da şikayetlerin şiddetlenmesinde rol oynayabilmektedir.

VENÖZ YETMEZLİĞİN UZUN DÖNEM ETKİLERİ VE KOMPLİKASYONLARI:
Varislerin uzun dönemdeki gidişatı, neden geliştikleri ile ilgili olarak ve kişiden kişiye değişkenlik gösterir. Venöz yetmezliğin uzun dönemdeki en sık görülen etkisi giderek artan sayıda bacak toplardamarının belirginleşmesidir. Flebit olarak adlandırılan toplardamarların iltihabi hastalığı da bir başka sık görülen etkidir. Travmalar ve kanın damar içinde uzun süre göllenmesi sonucunda damar içinde iltihabi bir durum ortaya çıkmaktadır. Hastalanan damarın üzerindeki bölge kızarık, şiş ve ağrılı olur. Daha ağır bir durum, iltihaplanan damar içinde aynı zamanda pıhtılaşma da olmasıdır, tromboflebit olarak adlandırılır. Yüzeye yakın varis damarları içinde gelişen tromboflebitin ilerleyerek perforan venler vasıtasıyla derin toplardamar sistemine ulaşarak burada "derin ven trombozu" denilen ve çok daha tehlikeli bir duruma yol açma olasılığı vardır. Derin ven trombozu, flebitin en şiddetli şeklidir. Uzun süre yatma, bazı hastalıklarda artan pıhtılaşma eğilimi gibi nedenlerle ortaya çıkan bu durum oldukça tehlikeli olabilir. Derin toplardamar sistemi içinde gelişen pıhtı oldukça gevşek bir haldedir ve kolaylıkla parçalanabilir. Kopan parçalar yeterince büyük ise akciğere ulaştıklarında büyük bir akciğer atardamarını tıkayabilirler, buna "Pulmoner Emboli" adı verilir. Pulmoner emboliden etkilenen akciğer dokusu büyük olursa ani ölüm bile görülebilir. Pulmoner emboli gelişen hastaların hastanede yatırılarak kan sulandırıcı ilaçlarla tedavi edilmeleri gerekir. Venöz yetmezliği uzun süredir devam eden hastalar bacakalrındaki şişliğin tam olarak inmediğinden yakınırlar. Uzun süre devam eden yetmezlik nedeniyle dokularda gelişen skar dokuları ve biriken sıvı sürekli bir şişlik ve ağrının oturmasına yol açar. Bu durum olabilecek yaraların daha yavaş düzelmesi ve enfeksiyonlara yatkınlığın artmasına da yol açar. Kimi hastalarda varisli bölge üzerindeki cildin de daha ince olmasına bağlı olarak genişlemiş dev varislerde yırtılma ve kanamalar görülebilmektedir, pek sık rastlanan bir durum değildir. Vücut dışına olan kanamalar üzerlerine bastırmakla durdurulur, ortaya çıkan yara da kendiliğinden iyileşir.

Doku içine olan kanamalar ise sonradan morarmalar şeklinde kendini gösterir, ağrı yapabilir ve yine kendiliklerinden iyileşirler. Venöz yetmezliğin uzun dönemdeki son hali staz dermatiti denilen durumdur. Anlamı, uzun süredir devam ede gelen toplardamarlar içindeki sürekli kan göllenmesi ve basınç artışı sonucunda ciltte toplardamar kan dolaşımının ileri derecede bozuk hale gelmesidir. En çok ayak bileği ve topuk kesimlerinde belirtiler verir. Bu bölgelerde önceleri mavi, boncuk şeklinde ufak damar yumakları şeklinde kendini gösterirken daha sonraları cilt içine sızan kandan dolayı kahverengi bir renk değişikliği ve kaşıntılı, ağrılı bir şişlik şeklinde gelişir. Staz ülserleri denilen genellikle bir yaralanmaya bağlı olan ama kendiliğinden de ortaya çıkabilen ve bir türlü iyileşmeyen yaralar da ortaya çıkar. Venöz yetmezlik kronik, can sıkıcı bir sorun olsa da genellikle çok ciddi, yaşamı tehdit eden bir tablo değildir. En kötü vakalarda görülen flebit ve staz ülserleri ölüme ya da bacak kaybına yol açmaktan uzaktır. Yaşam kalitesine olan etkileri ve ilerleyici gidişatları nedeniyle mutlaka tedavisi gereken rahatsızlıklardır.

VENÖZ YETMEZLİĞİN TIBBİ DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ:
Venöz yetmezliğin varlığını, şiddetini ve yapılacak tedavinin şeklini belirlemek için bazı muayenelerin yapılması gerekir. Tüm hastalıkların teşhisinde olduğu gibi, venöz yetmezliğin teşhisinde de ilk ve en önemli aşama hekim ile hastanın iyi bir şekilde durumu ifade edebilmeleridir. Hastanın şikayetlerini doğru bir şekilde anlatabilma yeteneği yanında hekimin iyi bir sorgulama yapabilmesi de bu aşamada önemlidir. İyi bir fizik muayene ile hekim hastanın durumu hakkında daha da fazla bilgi toplayarak daha sonra yapılacak tetkiklerin neler olacağını belirleyebilecektir. Ultrasonografi ile toplardamarların değerlendirilmesi günümüzde hemen hemen standart bir değerlendirme yöntemi haline gelmiştir. Renkli doppler ultrasonografi ile toplardamarlar içindeki yetmezlik akımları, kapakçıklardaki bozukluklar, safenofemoral ve safenopopliteal bileşkeler ile perforan venlerin durumları hakkında gayet ayrıntılı bilgiler sağlar. Bacak toplardamarlarının görüntülenmesinde anjiyografik bir yöntem olan venografi, uzun yıllardır altın standart olarak kabul edilmiştir. Toplardamarların anatomisini, damarlar içinde pıhtı varlığını çok iyi bir şekilde gösterebilir. Öte yandan
venografi, renkli doppler ultrasonografi kadar iyi bir şekilde toplardamar işlevini değerlendirmeyi sağlayamamaktadır. Kapakçıklardaki kaçakları, yetmezliği değerlendirmede ultrasonografi çok daha üstündür. Dolayısıyla günümüzde venografi çok daha nadir şekilde başvurulan bir değerlendirme yöntemi haline gelmiştir.

VENÖZ YETMEZLİĞİN TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
Venöz yetmezlik olduğu belirlenen bir hastaya tedavi için bir girişim yapılmadan önce sorulması gereken sorular şunlardır: 1. Hastada tedavi edilmeyi gerektiren bir durum mevcut mu? a. Toplardamar bozukluğu hastayı herhangi bir şekilde rahatsız ediyor mu? b. Herhangi bir tedavi başlanmazsa bir problem ortaya çıkması olası mı? 2. Hastanın tedavi edilmesi gerekiyorsa en iyi yöntem ne olmalı? Toplardamar hastalıklarının doğal seyrinin yavaş olması, hastanın tedavi için çok acele etmesini gerektirmez. Değerlendirme devam ederken hastanın durumu hakkında bilgilendirilmesi ve tedavi seçeneklerinin artıları ve eksileriyle sunulması son kararı verecek hasta için önemlidir. Venöz yetmezlik tedavisi iki kategori ve üç düzeyde sınıflandırılabilir: Kategoriler: 1. Kısa dönemli tedavi 2. Uzun dönemli tedavi Düzeyler: 1. Konservatif tedavi 2. Girişimsel olmayan veya kısıtlı girişimsel tedavi 3. Cerrahi tedavi Çoğu hasta hem kısa hem de uzun dönemli tedavi görmek durumundadır. Genellikle tedavi düzeylerinden sadece birine ihtiyaç olmakla birlikte kimilerinde iki ya da üç düzeydeki yöntemlerin kullanılması gerekli olabilir. Konservatif tedaviler, girişimsel olmayan yöntemlerdir. Genellikle daha çok hastanın dikkat etmesi gereken uygulama esasları vardır. Toplardamar hastalıklarının önlenmesinde de aynı yöntemler kullanılmaktadır. En çok kullanılan konservatif tedavi yöntemi basınçlı çoraplardır. Değişik boylarda ve basınçlarda çoraplar mevcuttur: Dizaltı seviyeli çoraplar, çoğu hastada belirtilerin ortadan kaldırılmasında etkili olurlar. Giyilmesi diğer boylara göre çok daha kolay olduğundan dizüstü seviyede varisleri olanlarda da, eğer hasta daha uzun çorapları giymekte zorlanıyorsa kullanılabilirler. Dizüstü seviyeli çoraplar diz eklemi bölgesinde hassas varisleri olan hastalarda daha etkilidir. Diz ekleminin üç-dört cm üzerine kadar uzunluktadırlar. Kalça seviyeli çoraplar kasığa kadar uzunlukta olup bir kuşak ve buna tutunan askılar vasıtasıyla yerinde tutulan çoraplardır. Cerrahi sonrası flebit ya da derin ven trombozu gelişmesini önlemek amacıyla tercih edilen çoraplardır. Külotlu çoraplar kalçaları da saran tarzdadırlar. Giyilmeleri oldukça zordur. Basınçlı çoraplar farklı basınçlarda üretilmektedir. 1-2 mmHg basınçlı çoraplar aslında gündelik hayattaki çoraplar gibidir ve varis tedavisine pek bir faydaları olmaz. Destek çorapları ya da koruyucu çorap olarak satılan çoraplar 5-8 mmHg basınç sağlarlar ve hafif şiddette şikayetleri olan hastalarda kullanılabilirler. Uzun süre ayakta kalarak çalışan kişilerde venöz yetersizliğin önlenmesinde ve gün sonunda oluşan yorgunluğun azaltılmasında oldukça büyük fayda sağlarlar. Emboli önleyici çoraplar, cerrahi çorap olarak bilinirler. Uzun süre yatması gereken cerrahi hastalarında derin ven trombozu ve flebit gelişimini engellemek için kullanılmaktadırlar. Ancak giyilmeleri zordur ve genellikle hastalar bu zorluk nedeniyle çorabı kullanmaktan vazgeçmektedirler. Dereceli basınçlı çoraplar günümüzde en çok kullanılan tiptir. Bu tip çorapların basınçları ayaktan dize ve kalçaya doğru gidildikçe basıncın azalmasıdır. Böylece kanın bacaktan gövdeye doğru akımına daha fazla yardım edilmiş olur. Sınıf-I basınçlı çoraplar, 20-30 mmHg basınç sağlarlar. Özellikle yaşlı ve diabetik hastalarda, atardamar dolaşımında sorun varsa tercih edilirler. Sınıf-II basınçlı çoraplar, 30-40 mmHg basınç sağlarlar. En sık tercih edilen basınç budur. Sınıf-III basınçlı çoraplar, 40-50 mmHg basınç sağlarlar. Şiddetli ödem, belirgin cilt değişiklikleri, yaralar, flebit gibi komplikasyonların gelişmiş olduğu daha ileri venöz yetmezlik hastalarında tercih edilirler. Sınıf-IV basınçlı çoraplar, 50 mmHg üzerinde basınç sağlarlar. Şiddetli lenfödem, cilt değişiklikleri olan hastalarda kullanılmaktadırlar. Çoraplar ile belirtiler önemli oranda düzelebilmektedir. Ancak tedavinin kalıcılığı söz konusu değildir. Çorap giymeye son verildiği anda şikayetler yeniden ortaya çıkacaktır. Çorap giyerken uyulması gereken kuralların başında, çorabın düzgün bir şekilde ve sınıfına uygun uzunlukta giyilmesi gelmektedir. Dizaltı seviyeli bir çorap asla dizüstüne kadar çekilmeye çalışılmamalıdır. Çorap giyildiğinde katlantıların düzeltilmesine dikkat edilmelidir. Çorap örgüsü zaman içinde gevşeyeceği için 6 ayda bir değiştirilmesi yerinde olur. Konservatif yaklaşımın olmazsa olmazlarından birisi egzersizdir. En iyisi yavaş, zorlayıcı olmayan ve bacak kaslarını çalıştıran egzersizlerdir. Haftada üç-dört defa, 45 dakika süreyle yürüyüşler yapmak bacak kaslarının gücünü arttırarak kanın bacaktan vücuda doğru pompalanmasını kolaylaştıracaktır. Yüzme ve bisiklete binme de benzer şekilde faydalıdır. Koşmakla da bacak kasları güçlenir, ancak zorlayıcı şekilde olduğunda bacak toplardamarlarına faydadan ziyade zarar verme potansiyeline de sahiptir. Aynı şey vücut geliştirme gibi zorlayıcı sporlar için de geçerlidir. Ağırlık kaldırma şeklinde, daha çok vücudun üst kısmındaki kasları çalıştırmaya yönelik sporlar bacak toplardamarlarının yüksek basınçlar altında kalmasına neden olurlar ve varis gelişimini arttırırlar. Kilo verme, birçok hastalıkta tavsiye edilmektedir. Venöz yetmezlik gelişiminde aşırı kilonun etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Zayıflarda da, şişmanlarda da venöz yetmezlik geliştiği görülmektedir. Ancak venöz yetmezliğin komplikasyonlarının (cilt değişiklikleri, ülsere yaralar) önlenmesi ve tedavilerinin kolaylaştırılması için kilo verme faydalı bir konservatif yöntemdir. Bacakların uzatılması, yüksekte tutulması pek uygulanabilen bir yöntem değildir. Günlük iş hayatının gerekleri, hastaların uzun süreler ayakta kalmasına neden olmaktadır. Uzun süredir venöz yetmezliği olan hastalarda bacaklarda, özellikle ayak bileği etrafında cilt değişiklikleri gözlenmektedir. Genellikle kahverengi bir renk değişikliği vardır. Bu duruma "staz dermatiti" denir. Uzun süre yüksek basınçtaki damarlardan az miktarda kan doku arasına sızmakta, kanın içeriğindeki demir dokular arasına çöktüğünde kahverengi renk değişikliğine neden olmaktadır. Olay ilerledikçe egzemaya benzer, kaşıntılı, kuru, kepekli bir cilt ortaya çıkar, açık yaralar da gelişebilir. Basınçlı çoraplar, cilt nemlendiriciler uygulanması gerekir. Ülsere yaralar gelişmişse öncelikle yaranın kapanması için çalışılır. Aynı anda altta yatan toplardamar hastalığına yönelik olarak basınçlı çoraplar veya elastik bandajlar kullanılmalıdır. Kısıtlı girişimsel tedaviler, elektrokoterizasyon, ışın tedavisi ve skleroterapi yöntemleridir:

Elektrokoterizasyonda elektrik akımı ile sağlanan ısı enerjisi ince iğne uçlu bir alet ile varisli damara iletilmekte ve damarın yakılarak ortadan kaldırılması sağlanmaktadır. Bacaklardaki varislerde pek etkili olmaması, oldukça ağrılı olabilmesi, uzun dönemde varislerde nükslerin oldukça sık olması dezavantajlarıdır. Kamuoyunda "lazer tedavisi" diye bilinen ışıkla tedavi de elektrokoterizasyon gibi varisli damarın ısıtılıp yakılarak ortadan kaldırılması temeline dayanmaktadır. Varisli damar içindeki kan kırmızı olduğu için kırmızı renkteki lazer ışını en çok kan tarafından emilir ve hızla ısınır, böylece damar, içindeki kan tarafından yakılmış olur. Ancak etraf dokularda da bir miktar yanma olduğundan zaman zaman yanık izleri oluşmaktadır. Yine koyu tenli kişilerde lekelenmeler ortaya çıkabilir. Sonuçlar hastadan hastaya çok değişkenlik gösterir. Örümcek ağı şeklindeki varislerde etkili olabilmekteyse de daha büyük varislerde etkin olamamaktadır. Ağrısız olduğu da doğru değildir. Skleroterapi, varis tedavisinde kullanılan en eski yöntemlerden biridir. Poliklinik şartlarında bile uygulanabilen bir yöntemdir. Damar içine verilen bir madde ile varisli damarın duvarlarının tahriş olarak yapışması ve damarın tıkanması sağlanır. Daha sonra ise vücut, tıkanık damarı ortadan kaldıracaktır. Enjeksiyonlar yapıldıktan sonra damarlara dışarıdan basınç uygulanması işlemin başarısını arttırmak için zorunludur. Bu amaçla basınçlı çoraplar veya elastik bandajlar kullanılmaktadır. Genellikle çorapların bir hafta kadar giyilmesi yeterli olmaktadır. Uygulama sonrası hastalar normal işlerine dönebilirler. Ağırlık kaldırmaktan kaçınmak, zorlayıcı egzersizler yapmamak yerinde olur. Skleroterapi, hastanın varislerinin yaygınlığına göre bir çok seansta gerçekleştirilir. En sık görülen yan etkisi yüzeye yakın toplardamarlarda flebit gelişmesine neden olmasıdır. Genellikle tedaviden hemen sonra uzun süre ayakta durma veya zorlayıcı hareketler, travmalar nedeniyle gelişir. Çoğunlukla kendiliğinden düzelir. Skleroterapi sonrası derin ven trombozu gelişme riski yok denecek kadar azdır. Varisli damar çok geniş ise, skleroterapi sonrasında iyi bir basınç uygulanmadığı takdirde, içinde kalan kan damlacıkları damarın vücut tarafından ortadan kaldırılması sırasında serbest kalarak, sonradan kahverengi bir pigmentasyon bozukluğuna yol açabilirler. Enjekte edilen maddenin damar dışına kaçması durumunda o bölgede hasar gelişerek renk değişikliğinden açık ülsere yaralara varan sonuçlar ortaya çıkabilir.

Cerrahi tedavide, genel ya da bölgesel anestezi altında, varisli bacak toplardamarları çıkartılmaktadır. Standart cerrahi tedavide kasık bölgesinden yapılan bir kesi ile safenofemoral bileşkenin ortaya konması ve bunun bağlanması, diz seviyesine kadar olan büyük safen veninin özel bir tel vasıtasıyla çıkartılması işlemleri uygulanmaktadır. Gerekli görüldüğü takdirde büyük safen veninin ayak bileğine kadar olan kısmı da çıkartılır. Bacağın diğer yerlerinde bulunan varis paketleşmeleri, ayrı ayrı küçük kesiler ile ulaşılarak çıkartılmaktadır. Cerrahi tedavi örümcek ağı şeklindeki varislere uygulanamamaktadır. Orta ve büyük çaplı varislerde, gerekirse skleroterapi ile kombine edilerek uygulanması mümkündür. İşlem sonrası ağrı duyulabilirse de basit ağrı kesiciler genellikle yeterlidir. Hasta işlemden sonraki gün normal hayatına dönebilir. Uzun dönemde nüksler genellikle kasık bölgesinde bağlanan damarlardan yan dalların gelişerek yeniden venöz yetmezliğin nüks etmesine neden olmalarıyla gerçekleşir. Çoğu hastada konservatif ve girişimsel tedavilerin bir kombinasyonunun uygulanması gereklidir. Bir hastaya cerrahi tedavi uygulandıktan sonra kalan daha küçük varislerine skleroterapi ile müdahale edilebilir, şikayetlerinin azalması için de basınçlı çorap giymesi tavsiye edilebilir.

Login Form